Nell’intendere quale paziente non verbalizzante il paziente affetto da grave decadimento cognitivo di seguito vengono riportate alcune considerazioni e le scale di valutazione utilizzabili.

Gli anziani con disturbi cognitivi e dolore cronico hanno maggiori possibilità di mancato riconoscimento del dolore e conseguente sotto trattamento.

Gli anziani con disturbi cognitivi più o meno severi e non in grado di comunicare esprimono il loro dolore in altro modo: questo spiega la difficoltà di riconoscerlo e valutarlo e trattarlo. Le capacità di osservazione e di ascolto di chi sta loro vicino e l’utilizzo di strumenti adeguati permettono una valutazione del dolore certamente più difficile e lunga ma non impossibile.

Nei pazienti con decadimento cognitivo grave,  per i quali gli strumenti di valutazione di self-report non sono applicabili,  la valutazione della presenza e delle possibili cause di dolore è, pertanto, affidata all’osservazione di comportamenti correlabili ad esso: spesso un’agitazione improvvisa o un comportamento insolito possono rappresentare la modalità con cui il paziente cerca di comunicare il proprio dolore.

Rimane estremamente difficile in questi pazienti misurare l’intensità del dolore. L’osservazione del  paziente  secondo  le indicazioni dell’American Geriatric Society  dovrebbe focalizzarsi sulle seguenti sei categorie di indicatori comportamentali  (American Geriatric Society, 2002):
1. espressioni facciali che esprimono disagio, sofferenza, paura;
2. verbalizzazione, in particolare lamento, pianto, urlo;
3. movimenti corporei finalizzati all’assunzione di posizioni antalgiche o alla protezione di parti del corpo;
4. modificazioni delle relazioni interpersonali;
5. modificazioni nelle abituali attività;
6. modificazioni dello stato mentale.
Nei soggetti affetti da demenza rivestono  particolare  importanza  le modificazioni  delle relazioni interpersonali, delle abituali attività e dello stato mentale che si verificano nel breve periodo (ore o qualche giorno) che potrebbero essere indotte dalla presenza di dolore.
Gli    indicatori   comportamentali    proposti    dall’AGS   costituiscono la base di molti strumenti di valutazione  del  dolore  definiti  “osservazionali”, sviluppati allo scopo di identificare la presenza di dolore e stimarne, seppure indirettamente, la gravità e l’intensità.

La scala NOPPAIN permette di stimare l’intensità del dolore dei pazienti mediante segni indiretti: mimica facciale spontanea o in seguito ai comuni atti di assistenza; impossibilità di muovere parti del corpo, irrequietezza, lamenti e versi che esprimono dolore. Al completamento della scheda l’operatore è in grado di ottenere un punteggio che, se superiore ad una certa soglia, permette di affermare che il paziente, pur non comunicante, ha dolore e si rende necessario intervenire con una terapia che ne riduca l’intensità.

L’operatore deve effettuare almeno 5 minuti di assistenza quotidiana al paziente per poter essere in grado di valutare la presenza di segni di dolore.

La scala  PAINAD è l’unico strumento tra le scale per la valutazione  del dolore  nel paziente  con demenza severa  ad essere stato sottoposto a uno  studio  di validazione  nella versione italiana (Costardi, 2007). La scala è composta da 5 item che prendono in considerazione il respiro, la vocalizzazione negativa (lamento, grido, pianto), l’espressione facciale, il linguaggio del corpo, la consolabilità (reazione del soggetto all’intervento dell’operatore o del caregiver finalizzato a distrarre o fornire rassicurazione con le parole e il tocco). Il range va da 0 (assenza di comportamenti che esprimono dolore) a 10 (presenza continua di comportamenti che esprimono dolore). Pur essendo ancora scarsamente omogenei e suscettibili di un ampio margine di miglioramento, questi strumenti hanno però dimostrato di poter migliorare di molto la qualità di vita dei pazienti dementi istituzionalizzati, perché aiutano ad avere una maggiore attenzione, grazie all’ approccio personalizzato e alla valutazione globale).

La valutazione del dolore nei pazienti affetti da demenza in fase avanzata rimane sicuramente difficile e un corretto riconoscimento continua ad essere una sfida quotidiana per chi si occupa di queste persone. Qualora comunque ci sia il dubbio di presenza di dolore, gli operatori non dovrebbero esitare a condurre un trattamento con appropriati analgesici e osservare: se risultano modificazioni di comportamento dopo la somministrazione il dolore era davvero presente.

Bibliografia

Snow AL, Weber JB, O’Malley KJ, et al. NOPPAIN: A Nursing Assistant- Administered Pain Assessment Instrument for Use in Dementia. Dement Geriatr Cogn Disord 2004;17:240-246

Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc 2003; 4:9-15.

Costardi et al. The Italian version of the pain assessment in advanced dementia (PAINAD) scale. Archives of Gerontology and Geriatrics, 2007; 44 (2):175-80

Cohen-Mansfield.  Relatives' assessment of pain in cognitively impaired nursing home residents. J Pain Symptom Manage 2002; 33(3): 238-246